兒童用藥短缺已經(jīng)不是新問(wèn)題，早幾年就有不少醫(yī)生呼吁，全社會(huì)應(yīng)關(guān)注兒童用藥短缺的問(wèn)題。然而，兒童專用藥品缺乏的現(xiàn)象并沒(méi)有隨著時(shí)間推移得到改善。

　　“目前許多重點(diǎn)疾病的藥物是為成人開(kāi)發(fā)、在成人中開(kāi)展的研究，尚缺少針對(duì)兒童的適當(dāng)療法。為了讓兒童用藥更合理，需要更多、更好的關(guān)于兒童藥品的研究。”日前參加了第五屆“量身定制兒童藥物暨兒童用藥安全”高峰論壇的中國(guó)兒童衛(wèi)生保健疾病防治指導(dǎo)中心主任、世界衛(wèi)生組織兒童衛(wèi)生合作中心主任戴耀華表示。

　　兒童用藥依舊短缺

　　多位專家在論壇上指出，當(dāng)前我國(guó)兒童用藥存在品種少、劑型少、規(guī)格少等問(wèn)題。據(jù)全國(guó)工商聯(lián)醫(yī)藥業(yè)商會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)有的3500多個(gè)制劑品種中，供兒童使用的品種只有60種，所占比例僅為1.52%，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)90%的藥品無(wú)適用于兒童的劑型。

　　都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)申昆玲提供的“兒童用藥現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，各醫(yī)院兒童專用藥品的品種少，藥品說(shuō)明書(shū)中兒童用藥信息缺乏，不同醫(yī)院所選用的藥品差別也較大。該課題組共收集到全國(guó)15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童用藥信息，納入調(diào)查6020種藥品品種。其中兒童專用藥品僅為253種，去掉重復(fù)品種后僅剩45種。

　　聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)處處長(zhǎng)Robert Scherpbier指出，實(shí)際上，有些導(dǎo)致患兒死亡的疾病和病患，若使用適合患兒年齡、身體狀況和體重的安全兒科藥物，是可以進(jìn)行治療的。但由于許多藥物沒(méi)有適合兒童的劑型，或在藥物的有效性和安全性方面還沒(méi)有足夠的信息，很多兒童疾病都難以有效治療。

　　今年5月份施行的《國(guó)家基本藥物目錄》(2012版)充實(shí)了兒童專用藥品、劑型和規(guī)格，包括了所有兒童用的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。該目錄中可用于兒童的藥品近200種，其中兒童專用劑型、規(guī)格有70余個(gè)，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸液等適宜劑型。

　　雖然《國(guó)家基本藥物目錄》(2012版)在一定程度上可以緩解兒童用藥不足的需求，但針對(duì)兒童使用的藥品規(guī)格、劑型非常少，依然是兒童用藥的難點(diǎn)所在。

　　“由于適合新生兒、嬰兒和幼兒使用濃度的劑型不常有，在這種缺乏合適的兒童藥品劑型的情況下，醫(yī)生往往讓兒童掰服藥片，溶解藥片或?qū)⑺幏鄯旁谀z囊中服用。”Robert Scherpbier強(qiáng)調(diào)，一旦用藥劑量錯(cuò)誤，則可能引起短期毒性或治療失敗。特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國(guó)家，兒童可同時(shí)患有多種疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，這可能加重藥物的毒性。

　　一位兒科醫(yī)師表示，由于缺乏兒童藥品制劑，每次給兒童吃藥，都是由醫(yī)護(hù)人員拿著大剪刀或其他工具，把成人用的藥片剪成四分之一、八分之一，甚至十分之一。

　　此外，兒童藥物中如沖劑、口服液等比較好服用的劑型并不多。對(duì)此戴耀華表示，我國(guó)3000多種藥物中，很多是片劑，甚至是膠囊，且不說(shuō)它的有效性、副作用，單單服用，對(duì)3歲以下幼兒就是個(gè)難題。

　　兒童藥研發(fā)環(huán)境受限

　　不少藥品生產(chǎn)企業(yè)表示，兒童用藥市場(chǎng)小，研發(fā)、投入大，審批復(fù)雜，缺少國(guó)家相關(guān)政策的支持。

　　一家制藥企業(yè)負(fù)責(zé)人坦言，目前兒童用藥種類十分缺乏，因?yàn)閮和�用藥的生產(chǎn)表現(xiàn)為小批量、多批次，工藝相對(duì)復(fù)雜，生產(chǎn)成本較高，新藥研發(fā)周期較長(zhǎng)，利潤(rùn)較低等特點(diǎn)，所以多數(shù)制藥企業(yè)不愿意生產(chǎn)兒童用藥。

　　“兒童的臨床研究是十分困難的，成本高，耗時(shí)長(zhǎng)。”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)朱宗涵表示，兒童用藥市場(chǎng)小，利潤(rùn)低，而兒童藥品風(fēng)險(xiǎn)高，責(zé)任大。因此，對(duì)制藥企業(yè)而言，為兒科疾病進(jìn)行兒童藥物臨床試驗(yàn)，并在藥品說(shuō)明書(shū)上增加兒童用藥資信息，其經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力較小。

　　生產(chǎn)成本高成為藥企不愿涉足兒童藥品市場(chǎng)的重要原因之一。兒童需要特殊的配方和制劑，加之其口味還需特殊調(diào)整，成本均攤就比較高，利潤(rùn)低。

　　申昆玲解釋，先兒童藥劑量比較小，其處方設(shè)計(jì)、生產(chǎn)工藝相對(duì)復(fù)雜，生產(chǎn)周期長(zhǎng);其次，兒童藥品劑型比成人藥要求更高，如口崩片、咀嚼片等，另外對(duì)輔料的要求也高，一些輔料不能用于兒童。此外，兒童藥品適用年齡層窄，必須開(kāi)發(fā)多種規(guī)格或包裝規(guī)格。這些都增加了企業(yè)的生產(chǎn)和投入成本。

　　更關(guān)鍵的是，兒童用藥的研發(fā)遭遇了醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，這讓很多制藥企業(yè)和醫(yī)院對(duì)兒童用藥的臨床實(shí)驗(yàn)望而卻步。申昆玲表示，“我國(guó)目前缺乏兒童藥品的研發(fā)環(huán)境，對(duì)兒童的倫理學(xué)方面要求更高，導(dǎo)致兒童受試者招募困難。”

　　申昆玲對(duì)此作出如下分析，從家長(zhǎng)角度來(lái)講，家長(zhǎng)害怕孩子成為“試驗(yàn)動(dòng)物”，對(duì)試驗(yàn)中的未知情況存在焦慮，擔(dān)心藥品出現(xiàn)已知或未知的副作用。同時(shí)患兒本身病情嚴(yán)重程度，也影響患兒是否同意參加臨床藥物試驗(yàn)。“一般來(lái)說(shuō)，病情急、重的孩子更可能同意加入臨床試驗(yàn)。”

　　戴耀華教授建議，為做好關(guān)于兒童藥品的研究，全球都需要加強(qiáng)開(kāi)展符合倫理且高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的能力，還需要制訂和執(zhí)行統(tǒng)一的兒童臨床試驗(yàn)全球標(biāo)準(zhǔn)。

　　朱宗涵也呼吁，為促進(jìn)兒科藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，國(guó)家要制定和提供相關(guān)支持政策，支持兒科藥品的研發(fā)，促進(jìn)“臨床—研發(fā)—生產(chǎn)”等各個(gè)環(huán)節(jié)的有機(jī)結(jié)合。從生產(chǎn)廠家方面講，應(yīng)將兒童劑型的開(kāi)發(fā)盡早納入到新藥開(kāi)發(fā)中，繼續(xù)將包括來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的兒童需求納入到新疫苗的研發(fā)中，同時(shí)注意填補(bǔ)已過(guò)期專利藥物的劑型缺口。

　　兒童藥物需要量身定制

　　“兒童的生長(zhǎng)發(fā)育呈現(xiàn)動(dòng)力學(xué)變化特征。”復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院藥劑科主任李智平解釋，幼兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚灌流程度及表皮水化能力大，加之體表面積與體重比例遠(yuǎn)大于成人，因此經(jīng)皮吸收比例更大，皮質(zhì)激素、抗組胺藥等藥物經(jīng)皮吸收迅速，作用明顯。

　　據(jù)李智平介紹，影響藥物代謝的因素主要有3個(gè)，分別是肝血流量、肝轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白系統(tǒng)和肝臟藥物代謝酶活性。對(duì)于肝功能尚未成熟的新生兒和幼兒，肝臟藥物代謝酶活性是肝臟代謝能力的決定因素。

　　兒童的生理狀況和成人不同，對(duì)藥物的代謝過(guò)程也不同。不同年齡、體重和生理狀況的兒童之間也存在差別。例如，兒童尤其是新生兒的腎血流量小，僅成人的20~40%，腎小球和腎小管功能都不完全，藥物的腎清除能力明顯下降。因此，通常兒童抗菌藥物用藥劑量宜小，給藥間隔宜適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　那么，什么才是理想的兒童藥物呢?聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)處處長(zhǎng)Robert Scherpbier表示，理想的兒童藥物需具備以下幾個(gè)條件：適合兒童的年齡，適合兒童生理?xiàng)l件，適合服用藥物兒童的體重。而劑型以靈活的固體口服劑型為好，既可以整顆服用，或者溶解與不同的液體中，作為撒劑撒在食物中，方便兒童服用。

　　戴耀華教授建議，世界衛(wèi)生組織應(yīng)召集全球兒科工作小組的協(xié)調(diào)人員與民間社會(huì)團(tuán)體合作，動(dòng)員并授權(quán)消費(fèi)者、家長(zhǎng)、家長(zhǎng)團(tuán)體和衛(wèi)生專家，倡導(dǎo)兒童合理用藥。制訂策略確保需要解決的問(wèn)題得到實(shí)際解決，如腹瀉補(bǔ)鋅、肺炎治療、新生兒敗血癥、HIV、結(jié)核、瘧疾治療、鎮(zhèn)痛藥、兒童慢性疾病等疾病的治療藥物，為開(kāi)發(fā)新的兒童基本藥物建立支持機(jī)制。衛(wèi)生專家應(yīng)該積極開(kāi)展可靠的符合倫理的兒童研究，避免重復(fù)。